Poniższy formularz powinien zostać wypełniony przez fachowego pracownika ochrony zdrowia, jeżeli jesteś pacjentem lub jego opiekunem przejdź do przeznaczonego dla Ciebie formularza.
Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe.
Dane osoby, u której wystąpiło działanie niepożądane
Działanie niepożądane wystąpiło u pacjenta leczonego:
Wynik:
Czy istnieje związek przyczynowo-skutkowy międzi działaniem niepożądanym a zastosowanym lekiem:
Informacje o produkcie lub produktach leczniczych podejrzewanych o spowodowanie działania niepożądanego:
Czy działanie niepożądane ustąpiło po zaprzestaniu podawania produktu leczniczego?
Czy działanie niepożądane wystąpiło ponownie po powtórnym podaniu leku?
Inne równolegle stosowane produkty lecznicze oraz informacje dodatkowe:
Inne stosowane produkty lecznicze oraz daty rozpoczęcia i zakończenia ich podawania, wskazania, dawkowanie, które były stosowane w tym samym czasie, co lek(i) podejrzewane o spowodowanie działania niepożądanego (z wyłączniem produktów leczniczych zastosowanych w związku z leczeniem działania.)
Inne przebyte lub współistniejące schorzenia/inne istotne medycznie informacje: (np. badania diagnostyczne, alergie, uwarunkowania genetyczne lub rodzinne)
Dane osoby raportującej:
* Kwalifikacje osoby raportującej::
Wszystkie informacje i dane osobowe, które nam przekazałeś/przekazałaś w zgłoszeniu działania niepożądanego będą chronione i zachowane w poufności zgodnie z Polityką Spółki oraz przepisami prawa.Podane informacje będą przetwarzane w celach związanych z nadzorem nad bezpieczeństwem stosowania produktów leczniczych (i w celu umożliwienia nam należytego zajęcia się Pani/Pana zgłoszeniem) i mogą być przekazywane organom administracji właściwym w sprawach ochrony zdrowia, jeśli wynika to z przepisów prawa.Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
Podanie wskazanych powyżej danych, oznaczonych symbolem * - jest obowiązkowe na podstawie art. 36e Ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne. Podanie pozostałych danych jest dobrowolne.Administrator danych osobowych: Accord Healthcare Ltd (Sage House, 319 Pinner Road, North Harrow, Middlesex, HA1 4AF, Wielka Brytania).Podanie wskazanych powyżej danych, oznaczonych symbolem * - jest obowiązkowe na podstawie art. 36e Ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne. Podanie pozostałych danych jest dobrowolne.Administrator danych osobowych: Accord Healthcare Ltd (Sage House, 319 Pinner Road, North Harrow, Middlesex, HA1 4AF, Wielka Brytania).
Dane kontaktowe osoby raportującej:
Podanie poniższych danych nie jest obowiązkowe, ale może nam ułatwić analizę zgłaszanego przez Panią/Pana działania niepożądanego, jeśli wymagałoby to kontaktu celem uzyskania dodatkowych informacji.
Dane kontaktowe osoby raportującej:
