Poniższy formularz jest przeznaczony do wypełnienia przez osobę nie wykonującą zawodu medycznego (pacjent, opiekun. przedstawiciel pacjenta). Jeżeli jesteś fachowym pracownikiem ochrony zdrowia przejdź do przeznaczonego dla Ciebie formularza.

Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe.

Raport:

Dane osoby, u której wystąpiło działanie niepożądane

* Płeć:

Jak dotkliwe były działania niepożądane? Proszę zaznaczyć odpowiedni kwadrat:

Jak ocenia, Pan/Pani obecny stan zdrowia osoby, u której wystpiło działanie niepożądane? Proszę zaznaczyć odpowiedni kwadrat:

Lek lub leki podejrzewane o to, że mogły spowodować działania niepożądane:

2 produkt:

3 produkt:

4 produkt:

5 produkt:

Czy osoba, u której wystąpiło działanie niepożądane przyjmowała w ostatnim czasie jakieś inne lekarstwa lub leki ziołowe?

Inne leki przyjmowane równolegle:

2 produkt:

3 produkt:

4 produkt:

5 produkt:

Dane osoby raportującej:

Wszystkie informacje i dane osobowe, które nam przekazałeś/przekazałaś w zgłoszeniu działania niepożądanego będą chronione i zachowane w poufności zgodnie z Polityką Spółki oraz przepisami prawa.Podane informacje będą przetwarzane w celach związanych z nadzorem nad bezpieczeństwem stosowania produktów leczniczych (i w celu umożliwienia nam należytego zajęcia się Pani/Pana zgłoszeniem) i mogą być przekazywane organom administracji właściwym w sprawach ochrony zdrowia, jeśli wynika to z przepisów prawa.Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. Podanie wskazanych powyżej danych, oznaczonych symbolem * - jest obowiązkowe na podstawie art. 36e Ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne.

Podanie pozostałych danych jest dobrowolne.Administrator danych osobowych: Accord Healthcare Ltd (Sage House, 319 Pinner Road, North Harrow, Middlesex, HA1 4AF, Wielka Brytania).Podanie wskazanych powyżej danych, oznaczonych symbolem * - jest obowiązkowe na podstawie art. 36e Ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne. Podanie pozostałych danych jest dobrowolne.Administrator danych osobowych: Accord Healthcare Ltd (Sage House, 319 Pinner Road, North Harrow, Middlesex, HA1 4AF, Wielka Brytania).

Dane kontaktowe osoby raportujcej:

Podanie poniższych danych nie jest obowiązkowe, ale może nam ułatwić analizę zgłaszanego przez Panią/Pana działania niepożądanego, jeśli wymagałoby to kontaktu celem uzyskania dodatkowych informacji.

Lek lub leki podejrzewane o to, że mogły spowodować działania niepożądane
Inne leki przyjmowane równolegle