Acest formular trebuie completat de catre un profesionist din domeniul medical. Daca sunteti pacient, apartinator sau reprezentant al acestuia/acestora va rugam sa completati formularul destinat pacietilor/apartinatorilor/reprezentantilor acestora.
Campurile marcate cu asterisc (*) sunt obligatorii.
Informatii despre pacient
Reactia advera a avut loc cand pacientul se afla sub tratament in cadrul:
Rezultat:
Exista o legatura de cauzalitate intre efectele adverse si medicamentul administrat:
Informatii referitoare la medicamentul(le) care se presupune ca a(au) determinat reactiile adverse:
Reactia adversa a reaparut in urma reluarii tratamentului?
Exista modificari ale reactiei adverse in urma intreruperii/incetarii tratamentului?
Tratament administrat concomitent si informatii suplimentare:
Alte produse medicamentoase care au fost administrate in acelasi timp si data inceperii si incheierii acestor tratamente, indicatii, dozele administrate concomitent cu medicamentul presupus a fi cauzat reactia adversa (reactiile adverse) in cauza (excludeti medicamentele folosite pentru tratarea reactiilor adverse respective)
Alte afectiuni in trecut sau comorbiditati/alte informatii medicale relevante (ex. diagnostice, alergii, afectiuni genetice sau mostenite ereditar).
Informatii referitoare la persoana care raporteaza:
*Calificarea persoanei care raporteaza:
Toate informatiile si datele personale pe care ni le furnizati in cadrul acestei notificari privind reactiie adverse vor fi protejate si pastrate in confidentialitate, in conformitate cu POLITICILE DE CONFIDENTIALITATE ale Companiei si cu reglementarile nationale din domeniu.
Informatiile pe care ni le puneti la dispozitie vor fi folosite in scopul asigurarii activitatii de farmacovigilenta [si pentru a ne ajuta sa procesam notificarea dumneavoastra in mod corespunzator] si pot fi impartasite autoritatilor din domeniul sanatatii daca reglementarile juridice o cer.
Aveti dreptul sa accesati si sa revizuiti datele dumneavoastra personale pe care le detinem.
Punerea la dispozitie a informatiilor marcate cu * este obligatorie conform legii care reglementeza activitatea de farmacovigilenta. Pentru celelalte date, acest lucru este voluntar.
Entitatea care controleaza datele furnizate: Accord Healthcare Ltd. (Sage House, 319 Pinner Road, North Harrow, Middlesex, HA1 4AF, Marea Britanie).
Datele de contact ale persoanei care raporteaza:
Furnizarea informatiilor de mai jos nu este obligatorie dar poate facilita analizarea reactiilor adverse raportate de dumneavoastra, in situatia in care vor fi necesare informatii suplimentare.
Datele de contact ale persoanei care raporteaza:
