Persoana care nu reprezinta un profesionist din domeniul medical (este pacient, apartinator sau reprezentant al acestuia) trebuie sa completeze acest formular. Daca sunteti un profesionist din domeniul medical, va rugam sa completati formularul destinat acestora.
Campurile marcate cu asterisc (*) sunt obligatorii
Informatii despre pacient
Cat de severa/e a/au fost reactia/iile adversa/e? Va rugam bifati casuta corespunzatoare:
Cum ati evalua starea actuala de sanatate a persoanei care a experimentat aceasta reactie adversa? Va rugam bifati casuta corespunzatoare:
Medicamentul/ele presupus/e a fi cauzat reactiile adverse:
Persoanei care a experimentat reactia adversa i s-a administrat de curand vreun alt medicament sau remediu naturist?
Produse medicamentoase administrate concomitent:
Toate informatiile si datele personale pe care ni le furnizati in cadrul acestei notificari privind reactiie adverse vor fi protejate si pastrate confidentiale, in conformitate cu POLITICILE DE CONFIDENTIALITATE ale Companiei si cu reglementarile locale din domeniu.
Informatiile pe care ni le puneti la dispozitie vor fi folosite in scopul asigurarii activitatii de farmacovigilenta [si pentru a ne ajuta sa procesam notificarea dumneavoastra in mod corespunzator] si pot fi impartasite autoritatilor din domeniul sanatatii daca reglementarile juridice o cer.
Aveti dreptul sa accesati si sa revizuiti datele dumneavoastra personale pe care le detinem.
Punerea la dispozitie a informatiilor marcate cu * este obligatorie conform legii care reglementeza activitatea de farmacovigilenta. Pentru celelalte date, acest lucru este voluntar.
Entitatea care controleaza datele furnizate: Accord Healthcare Ltd. (Sage House, 319 Pinner Road, North Harrow, Middlesex, HA1 4AF, Marea Britanie).
Datele de contact ale persoanei care raporteaza:
Furnizarea informatiilor de mai jos nu este obligatorie, dar poate facilita analizarea reactiilor adverse raportate de dumneavoastra, in situatia in care vor fi necesare informatii suplimentare.
