Hem
Om Accord
Produkter
Nyheter
Kontakt
FORMULÄR FÖR BIVERKNINGSRAPPORT FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONAL
FORMULÄR FÖR BIVERKNINGSRAPPORT FÖR KONSUMENTER
Följande formulär ska fyllas i av hälso- och sjukvårdspersonal.
Rapportör
Rapportörens namn
Datum
* Dag
*
* Månad
*
* År
*
Titel
Sjukvårdsinrättning/Apotek
Klinik/avdelning/enhet
Adress
Postnummer
Ort
Telefon
E-postadress
Patient och biverkning
Patientens initialer
Födelsedatum
Kön
Man
Kvinna
Biverkningens diagnos
Datum då biverkningen uppträdde
Om patienten är gravid, ange när i graviditeten preparatet gavs
Grundsjukdom
Beskrivning av det inträffade
Förlopp
Tillfrisknat utan men
Ännu ej tillfrisknat
Ăterställd med funktionsnedsättning
Patienten avled
Okänt
Allvarlighetsgrad
Dödsfall
Livshotande
Sjukhusinläggning eller förlängd sådan
Bestående funktionsnedsättning
Missbildning
Övrig medicinsk viktig händelse
Inget av ovanstående
Upphörde reaktionen vid utsättning?
Ja
Nej
Okänt
Ej utsatt
Återkom reaktionen vid insättning?
Ja
Nej
Okänt
Ej återinsatt
Tidigare läkemedelsreaktioner
Admin. väg
Admin. väg 1
Admin. väg 2
Admin. väg 3
Admin. väg 4
Misstänkt läkemedel / preparat
Misstänkt läkemedel / preparat 1
Misstänkt läkemedel / preparat 2
Misstänkt läkemedel / preparat 3
Misstänkt läkemedel / preparat 4
Läkemedelsform / Styrka
Form / Styrka 1
Form / Styrka 2
Form / Styrka 3
Form / Styrka 4
Dosering
Dosering 1
Dosering 2
Dosering 3
Dosering 4
Behandlingens varaktighet
Fr.o.m / T.o.m. 1
Fr.o.m / T.o.m. 2
Fr.o.m / T.o.m. 3
Fr.o.m / T.o.m. 4
Indikation (om annan än grundsjukdom)
lndikation 1
lndikation 2
lndikation 3
lndikation 4
Övriga läkemedel/preparat
Andra läkemedel/preparat
Ja
Nej
Övriga läkemedel/preparat 1
Övriga läkemedel/preparat 2
Övriga läkemedel/preparat 3
Övriga läkemedel/preparat 4