FORMULÄR FÖR BIVERKNINGSRAPPORT FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONAL

FORMULÄR FÖR BIVERKNINGSRAPPORT FÖR KONSUMENTER

Följande formulär ska fyllas i av hälso- och sjukvårdspersonal. 

Rapportör
Datum
Patient och biverkning
Admin. väg
Misstänkt läkemedel / preparat
Läkemedelsform / Styrka
Dosering
Behandlingens varaktighet
Indikation (om annan än grundsjukdom)
Övriga läkemedel/preparat